1. Сеть стоматологических клиник «СтильДент»
    2. /
  2. Пациентам
    3. /
  3. Анкета первичного пациента

Анкета первичного пациента

Заполните анкету сейчас, чтобы сократить время на оформление документов в клинике.
*Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.
Вид анкеты
Личные данные
Пол пациента *
Данная информация необходима для заключения договора на оказание платных медицинских услуг
Контактные данные
Данная информация необходима для отправки результатов анализов, листов назначений после онлайн-консультаций, образцов заявлений, справок для налогового вычета
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Фактический адрес необходим для вызова врача на дом. Если ваш адрес по прописке и проживанию совпадает, можете не заполнять этот пункт
Паспортные данные
Данный блок не обязателен для заполнения, но паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и его необходимо взять с собой
Доверенное лицо
*Доверенные лица имеют право получать медицинскую документацию на ваше имя, в том числе, справки, выписные эпикризы, результаты лабораторно — диагностических обследований и др., а так же сведения, составляющие врачебную тайну, т.е сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии вашего здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные в ходе медицинского обследования и лечения
Напишите, пожалуйста, контакты доверенного лица, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации
ДМС
Если Вы обслуживаетесь по ДМС заполните название страховой компании и номер полиса
Информация для листка нетрудоспособности

Контакты

/
Записаться на приём

Введите Ваше имя*

Введите Ваш телефон*

Врач

Пожелания по записи

Откликнуться на вакансию

Ваше имя

Номер телефона

Резюме

Оставить отзыв
Ваше мнение важно для нас и поможет другим сделать правильный выбор. Расскажите о вашем опыте честно и подробно.
Ваша оценка
Заявка принята